Методы исследования биомеханики жевательной системы. Электродиагностика, электромиография, их физиологические основы и клиническое значение в стоматологии Электромиография жевательных мышц
Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейромышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.
Различают три основных метода ЭМГ:
1) интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу;
2) локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов;
3) стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемогонерва или иннервируемой им мышцы.
Для суждения о состоянии жевательных мышц достаточно проведение интерференционной ЭМГ с помощью поверхностных электродов.
Методика ЭМГ-исследования. ЭМГ-исследованиям жевательных мышц при стоматологических заболеваниях посвящено много работ [Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохина И.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Е., Житний Н.И., 1991; Гречко В.Е. и др., 1994; Онопа Е.Н. и др., 2003; Bessette R. et al., 1971; FreesmeyerW., 1993].
Рис. 3.57. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном жевании (Б) в норме. а — справа, б — слева.
Электрическую активность жевательных мышц регистрируют одновременно с двух сторон. Для отведения биопотенциалов используют поверхностные чашечковые электроды. Электроды фиксируют в области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц, которые определяют пальпаторно).
Рис. 3.58. Время рефлекторного торможения активности правой (а) и левой (б) жевательных мышц в норме.
Для записи ЭМГ применяют функциональные пробы. Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании (рис. 3.57).
Кроме того, изучают мандибулярный рефлекс (при постукивании неврологическим молоточком по подбородку по средней линии) при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии.
Мандибулярный рефлекс — время рефлекторного торможения активности жевательных мышц, имеет диагностическое значение (рис. 3.58).
При анализе ЭМГ определяют следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.
При электромиографии наружных крыловидных мышц используют концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод — тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением кончика. Перед введением игольчатые электроды выдерживают 30 мин в специальном стерилизаторе.
Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (собственная методика).
В литературе описаны два способа введения электродов — внутриротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполнить, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.
Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти (В.А.Хватова, А.А.Никитин А.А. и др.1)
После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковременного ограничения открывания рта наблюдали редко.
В норме отмечаются согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одного жевательного движения время ЭМГ-активности жевательных, височных и наружных крыловидных мышц меньше, а надподъязычных мышц равно времени ЭМГ «покоя».
В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается перемежающая активность мышц справа и слева. При этом жевательные и наружные крыловидные мышцы более отчетливо реагируют на смену функционального центра, чем височные и надподъязычные мышцы. При заданном жевании на рабочей стороне повышается средняя амплитуда ЭМГ жевательной, височной и надподъязычной мышц, а на противоположной — наружной крыловидной мышцы.
Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы ЭМГ-активности наружных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц.
В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-активность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярного рефлекса увеличивается более чем в 2 раза.
В фазе одного жевательного движения время БЭП уменьшается, а время БЭА увеличивается.
ЭМГ-активность мышц-поднимателей при мышечно-суставной дисфункции уменьшается, а мышц дна полости рта увеличивается [Хватова В.А., 1986].
Степень нарушений ЭМГ-активности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома. У больных с полным регрессом клинических проявлений дисфункции после лечения параметры ЭМГ-исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются изменения ЭМГ-картины: снижение БЭА мышц и увеличение латентного времени проведения рефлекса [Семенов И.Ю., 1997].
J.Travell, D.Simons (1989) обнаружили при болевом синдроме дисфункции ВНЧС триггерные точки (ТТ) в жевательных мышцах — участки повышенной раздражимости мышечной ткани, болезненной при сдавливании, из которых иррадиация боли происходит в определенные зоны.
Электромиография (ЭМГ) - объективный метод исследования нейро-мышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.
Различают три основных метода ЭМГ:
1) интерференционный (поверхностный, суммарный, глобальный), при котором электроды накладывают на кожу;
2) локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов;
3) стимуляционный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы.
Для суждения о состоянии жевательных мышц достаточно проведение интерференционной ЭМГ с помощью поверхностных электродов.
Методика ЭМГ-исследования. ЭМГ-исследованиям жевательных мышц при стоматологических заболеваниях посвящено много работ [Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохина И.Г., 1982; Петросов Ю.А., 1982; Хватова В.А., 1985; Малевич О.Е., Житний Н.И., 1991; Гречко В.Е. и др., 1994; Онопа Е.Н. и др., 2003; Bessette R. et al., 1971; Freesmey-erW., 1993].
Электрическую активность жевательных мышц регистрируют одновременно с двух сторон. Для отведения биопотенциалов используют поверхностные чашечковые электроды. Электроды фиксируют в области моторных точек (участки наибольшего напряжения мышц, которые определяют пальпаторно).
Для записи ЭМГ применяют функциональные пробы. Регистрируют ЭМГ в физиологическом покое нижней челюсти, при сжатии челюстей в привычной окклюзии, произвольном и заданном жевании (рис. 3.57).
Кроме того, изучают мандибулярный рефлекс (при постукивании неврологическим молоточком по подбородку по средней линии) при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Мандибулярный рефлекс - время рефлекторного торможения активности жевательных мышц, имеет диагностическое значение (рис. 3.58).
При анализе ЭМГ определяют следующие показатели: среднюю амплитуду биопотенциалов, количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектрического покоя (БЭП) жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями нормальной ЭМГ-активности жевательной мускулатуры.
При электромиографии наружных крыловидных мышц используют концентрические игольчатые электроды. Каждый электрод - тонкая полая игла диаметром 0,45 мм, в которую введена проволока, изолированная от внешней оболочки на всем протяжении за исключением кончика. Перед введением игольчатые электроды выдерживают 30 мин в специальном стерилизаторе.
В литературе описаны два способа введения электродов - внутри-ротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполнить, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись ЭМГ во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.
Рис. 3.57. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном жевании (Б) в норме.
а - справа, б - слева.
Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти (В.А.Хватова, А.А.Никитин А.А. и др.)
После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковременного ограничения открывания рта наблюдали редко.
В норме отмечаются согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одного жевательного движения время ЭМГ-активности жевательных, височных и наружных крыловидных мышц меньше, а надподъязычных мышц равно времени ЭМГ «покоя».
В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается перемежающая активность мышц справа и слева.
Рис. 3.58. Время рефлекторного торможения активности правой (а) и левой (б) жевательных мышц в норме.
При этом жевательные и наружные крыловидные мышцы более отчетливо реагируют на смену функционального центра, чем височные и надподъязычные мышцы. При заданном жевании на рабочей стороне повышается средняя амплитуда ЭМГ жевательной, височной и надподъязычной мышц, а на противоположной - наружной крыловидной мышцы.
Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы ЭМГ-активности наружных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц.
В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-ак-тивность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях бруксизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярного рефлекса увеличивается более чем в 2 раза.
В фазе одного жевательного движения время БЭП уменьшается, а время БЭА увеличивается.
ЭМГ-активность мышц-поднимателей при мышечно-суставной дисфункции уменьшается, а мышц дна полости рта увеличивается [Хватова В.А., 1986].
Степень нарушений ЭМГ-активности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома. У больных с полным регрессом клинических проявлений дисфункции после лечения параметры ЭМГ-исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются изменения ЭМГ-картины: снижение БЭА мышц и увеличение латентного времени проведения рефлекса [Семенов И.Ю., 1997].
Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (собственная методика).
J.Travell, D.Simons (1989) обнаружили при болевом синдроме дисфункции ВНЧС триггерные точки (ТТ) в жевательных мышцах - участки повышенной раздражимости мышечной ткани, болезненной при сдавливании, из которых иррадиация боли происходит в определенные зоны.
Для всех ТТ характерны общие признаки:
Гиперраздражимость;
усиленный метаболизм;
сниженный кровоток;
наличие пальпируемого тяжа.
Исследования показали, что поражение мышц наблюдается при нарушении окклюзии (35 %), бруксизме (24 %), эмоциональном напряжении (15 %), отсутствии зубов (20 %) и другой патологии зубоче-люстной системы (6 %).
Причины, по которым нарушение окклюзии у одних людей приводит к формированию ТТ в жевательных мышцах, а у других нет, до настоящего времени неясны.
Экспериментальные исследования с вызванными окклюзионными нарушениями показали, что только у одного исследуемого из пяти с искусственно созданной окклюзионной дисгармонией к концу второй недели эксперимента появился мышечный дискомфорт. Вероятно, окклюзионные нарушения могут поддерживать ТТ в жевательных мышцах, но не формировать и активировать их.
Формированию ТТ в мышцах, по данным биохимических исследований, способствует нарушение метаболизма гормонов, минеральных веществ, витаминов при общих заболеваниях (печени, щитовидной железы, желудочно-кишечных расстройствах).
Интерпретация полученных ЭМГ-данных возможна при комплексном исследовании зубочелюстной системы, так как одни и те же изменения ЭМГ-картины бывают при различных патологических состояниях (потеря зубов, аномалии прикуса, снижение окклюзионной высоты).
В.А.Хватова
Клиническая гнатология
Электромиография - метод исследования двигательного аппарата, основанный на регистрации биопотенциалов скелетных мышц. Электромиографию используют в хирургической и ортопедической стоматологии, ортодонтии, стоматоневрологии как функциональный и диагностический методы для исследования функций периферического нейромоторного аппарата и оценки координации мышц челюстно-лицевой области во времени и по интенсивности, в норме и при патологии - при травмах и воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, аномалиях прикуса, миопластических операциях, дистрофиях и гипертрофиях жевательных мышц, расщелинах мягкого неба и других заболеваниях.
Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, возникающих в различных отделах центральной нервной системы и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. Возбуждение двигательной единицы нейромоторного аппарата проявляется генерацией потенциалов действия с интегральным выражением отдельных мышечных волокон. Возбуждение мышечной ткани представляет сложный комплекс явлений, складывающихся из усиления обменных процессов, повышения теплопродукции, из специфической деятельности (сокращение мышечных волокон), изменения электрического потенциала в возбужденном участке мышц. Для целей электромиографии непосредственный практический интерес представляет изменение электрического потенциала мышечного волокна.
В возникновении электрических (мембранных) потенциалов решающую роль играют изменение ионной проницаемости клеточных мембран, регуляторные механизмы этого процесса, ионы натрия и калия, а также хлора и кальция. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов (или биоэлектрическую активность) мышц называют электромиограммой (ЭМГ). Электромиография основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц (ДЕ) . ДЕ-функциональная единица произвольной и рефлекторной активности мышцы. Она состоит из мотонейрона и группы мышечных волокон , иннервируемых этим мотонейроном.Мышечные волокна, входящие в одну ДЕ, возбуждаются и сокращаются одновременно в результате возбуждения мотонейрона. Количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, т. е. входящих в одну ДЕ, неодинаково в различных мышцах. В собственно жевательных мышцах на один мотонейрон приходится 100 мышечных волокон, ввисочной - 200; в мимических мышцах ДЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше; таким образом, обеспечивается высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики лица.
В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому ЭМГ расслабленной мышцы имеет вид изоэлектрнциалы, следует учитывать влияние методических условий на процесс регистрации ЭМГ. Электромиографическое исследование проводят, посадив пациента в стоматологическое кресло в удобной для него позе, для выполнения локальной электромиографии обследуемого укладывают на кушетку. Заземляющий электрод укрепляют на запястье пациента с помощью эластичной манжеты и соединяют его через кабель с клеммой заземления прибора. Участки кожи, на которые должны быть наложены электроды, протирают ватой, смоченной спиртом, затем накладывают поверхностные или вводят игольчатые электроды. Устанавливают переключатель режимов работы прибора в положение измерения, подбирают соответствующую величину усиления прибора и регистрируют активность в покое (если она имеется) и при функциональных нагрузках.
Для определения координации функции мышц челюстно-лицевой области выявления нарушений их иннервации применяют различные функциональные пробы . В качестве функциональных проб в электроми-
ографии используют различные естественные действия, в которых
участвуют исследуемые мышцы, а также внешние воздействия, вызывающие рефлекторные реакции этих мышц.
1.Максимальное напряжение мышцы применяют для глобальной и локальной электромиографии. Пациента просят сделать максимальное напряжение исследуемых мышц: для жевательных - сжатие зубов с максимальной силой, для круговой мышцы глаза - максимальное зажмуривание глаз, для лобной мыщцы - максимальное поднятие бровей и т.д.
2. Слабое сокращение мышцы. Используют для исследования параметров отдельных ДЕ в локальной электромиографии. Сокращение должно быть настолько слабым, чтобы на ЭМГ были различимы потенциалы действия отдельных ДЕ и не происходило их интерференции (наложения).
3. Жевательная нагрузка. Для определения функционального состояния жевательных мышц строго дозированная и объективно регистрируемая с помощью пружинных гнатодинамометров функциональная проба предусматривает адекватную физиологическую нагрузку. Обследуемому предлагают многократно сжимать зубами накусочные площади гнатодинамометра в течение 1 мин. Максимальное усилие, производимое при надавливании на накусочные площади и являющееся силой максимального сжатия, измеряют (в кг) по шкале гнатодинамометра. Одновременно регистрируют ЭМГ. Уменьшение силы сжатия накусочных площадок до слабого сокращения мышц производят под контролем показаний шкалы гнатодинамометра. Оценку эффективности проведенного курса лечения или обследование больных в период реабилитации проводят при регистрации ЭМГ по первоначальным показателям шкалы гнатодинамометра и повторном измерении максимального усиления (в кг).
4. Естественный движения. Эти движения воспроизводят таким образом, чтобы в них принимали участие исследуемые мышцы; для жевательных и некоторых мимических мышц это жевание стандартного количества хлеба, ореха, жевательной резинки, глотание слюны, воды или другой жидкости, сагиттальные и боковые движения нижней челюсти; для приротовой мимической мускулатуры произнесение отдельных звуков - "у", "о", "и" и т. д.
5. Содружественные движения мимических мышц. Для выявления нарушений мышечной функции при невритах лицевого нерва исследуют активность мимических мышц при движениях, нехарактерных для этих мышц в норме, например, круговой мышцы глаза при вытягивании губ в трубочку или оттягивании углов рта книзу, круговой мышцы рта - при зажмуривании глаз или поднимании бровей.
6. Постукивание по подбородку молоточком. Специальная проба для исследования рефлекторных реакций жевательной мускулатуры, применяемая при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. При сомкнутых с силой челюстях в жевательной мускулатуре возникает рефлекторное торможение активности мышц; длительность этого торможения имеет диагностическое значение. При свободно опущенной нижней челюсти в жевательной мускулатуре возникает миотатический рефлекс (аналог сухожильных рефлексов конечностей), амплитуда которого связана с чувствительностью мышечных веретен (рецепторов).
7. Электрическое раздражение ствола лицевого нерва. Эту функциональную пробу воспроизводят при стимуляционной электромиографии.
При анализе ЭМГ определяют следующие основные параметры:
1) амплитуду, длительность и временное течение биоэлектрической активности за время функциональных проб;
2) соотношение активности симметричных мышц;
3) распределение активности в мышцах одной группы (например, поднимающих нижнюю челюсть) и разных групп (например, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть).
Качественный анализ ЭМГ заключается в описании характера
ЭМГ: насыщенная, ненасыщенная; характер огибающей ЭМГ-плавное или резкое нарастание и спад активности (ЭМГ при некоторых естественных движениях - жевании, глотании), количество фаз активности. Количественно описывают длительность фаз активности и покоя, временные интервалы между началами активности в разных мышцах при жевании и глотании. Наиболее важный количественный параметр глобальной ЭМГ-общая величина электрической активности мышцы. Ее определяют путем измерения амплитуд колебаний ЭМГ и с помощью специальных приборов-интеграторов. По основным параметрам ЭМГ, амплитуде и частоте, можно судить об интенсивности процесса возбуждения в мышце и силе ее сокращения. Амплитуда ЭМГ при изометрическом сокращении мышцы пропорциональна силе ее сокращения в широком диапазоне изменений.
6. Метод вызванных потенциалов и его использование для определения локализации проекционных зон зубов и языка в ЦНС.
Афферентация с рецепторных образований слизистой оболочки полости рта и зубов формирует восходящее влияние на различные отделы центральной нервной системы. Это обусловлено наличием тесных анатомо-физиологических связей структур тройничного нерва с ретикулярной формацией, таламусом, подкорковыми ядрами и корой больших полушарий. В клинике и физиологическом эксперименте для выяснения роли различных структур головного мозга в формировании механизмов боли у стоматологических больных,а также определения локализации функций полости рта в мозге и изучения особенностей функционирования отдельных нейронов в зоне коркового представительства органов полости рта используются современные электрофизиологические методы исследования: электроэнцефалография, исследование активности одиночных нейронов, регистрация вызванных потенциалов.
Вызванные потенциалы представляют собой электрические потенциалы, возникающие в мозговых структурах в ответ на стимуляцию какого-либо сенсорного органа. В зависимости от этого они имеют соответствующее название, например соматосенсорные, акустические (слуховые), зрительные и т. д.
Интенсивность сенсорных ВП невелика и обычно они почти полностью маскируются спонтанными ритмами (ЭЭГ), имеющими более высокую амплитуду. Поэтому для регистрации ВП используются специальные методы и аппаратура.
Наиболее распространенным является метод суперпозиции. В его основе лежит положение о том, что ВП появляются через определенное время после предъявления стимула и имеют постоянную форму. Поэтому при многократной суммации амплитуда суммируемых ВП постепенно возрастает и становится отличимой от шумов.
Вызванный потенциал обычно состоит из нескольких волн или компонентов, характеризующихся определенными параметрами. Компоненты ВП имеют определенную амплитуду и латентность , т. е. скрытый период, или время, прошедшее от момента достижения стимулом уха до момента возникновения данного компонента или достижения им максимума амплитуды. По признаку латентности все ВП можно разделить на имеющие короткую, среднюю и большую латентность. ВП большей латентности имеют при этом и большую амплитуду. ВП короткой латентности находятся в пределах 10 мс после подачи раздражителя, средней -от 10 до 100 мс, большой - от 100 до 1000 мс.
При экспериментальных исследованиях на животных раздражающие электроды после препарирования и пломбирования фиксируются в пульпе зубов. Затем животное фиксируется в стереотаксическом аппарате, оперативным путем осуществляется доступ к коре больших полушарий. При ритмическом раздражении пульпы зуба электрическим током пороговой величины, с помощью конусообразного отводящего электрода с площадью контакта 0,1 кв.мм производят картирование коры больших полушарий, выявляя области с максимальной амплитудой вызванного потенциала и минимальным латентным периодом. Именно они будут являться проекционной зоной от определенных зубов в коре больших полушарий.
С помощью метода регистрации вызванных потенциалов на раздражение зубов у кролика было показано, что резцы представлены в трех локальных зонах сенсомоторной области коры большого мозга, причем две расположены на контрлатеральной и одна на ипсилатеральной стороне. Проекции этих зон при пороговой силе раздражения не перекрываются. Однако даже незначительное увеличение интенсивности электрического раздражения зуба приводит к иррадиации возбуждения и расширению области регистрации вызванных потенциалов в коре большого мозга. На основании этих экспериментальных данных установлено, что болевые возбуждения, возникающие при раздражении пульпы зуба, широко иррадиируют в подкорковых образованиях и коре большого мозга, что приводит к возникновению интенсивных болевых ощущений.
Для целей электрофизиологического исследования при тригеминальной невралгии представляется целесообразным использование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга, мигательного рефлекса и тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов. Все три методики отличаются тем, что нервные пути, участвующие в проведении импульсации, связанной с возникновением соответствующих ответов, находятся в области ствола мозга и связаны с тригеминальной системой. АСВП могут отражать общие изменения в области мостомовжечкового угла и более оральных отделах, пути проведения мигательного рефлекса проходят через каудальное ядро тройничного нерва, а ТСВП непосредственно отражают биоэлектрическую активность тригеминальной системы.
7. Физиологическое обоснование мероприятий при длительном кровотечении после операции удаления зуба. Физиологическое обоснование особенностей подготовки больного с заболеваниями крови к операции удаления зуба.
Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения тканей. К общим причинам кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различные болезни. Болезни, вызывающие кровоточивость, разделяют на две группы: 1) болезни сосудов (вазопатии), 2) нарушения системы свертывания крови.
Первую группу составляют болезни, при которых кровоточивость обусловлена изменениями сосудистой стенки: повышенной проницаемостью, ломкостью. Эти заболевания разнообразны по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям, а кровоточивость при них является только симптомом. Главной причиной многих из них являются иммунопатологические изменения, связанные с аллергическими реакциями; имеют значение и эндокринные нарушения.
Вторую группу болезней, вызывающих кровоточивость, связывают с нарушением процесса свертывания крови. В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эритроцитах, лейкоцитах и тканях. Нарушение их взаимодействия в цепи реакций, определяющих коагуляционный гемостаз, также может приводить к развитию кровоточивости или внутрисосудистой коагуляции. Кровотечения могут быть связаны с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания крови, комплексных соединений, образующихся в результате этого процесса, с повышенной реакцией фибринолиза и др. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях характеризуется тем, что оно протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Однако более крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке рта и без травмы.
Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (количество тромбоцитов, время свертывания, продолжительность кровотечения) и проконсультировать больного у врача-гематолога.
Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. При этом показано применение средств, повышающих свертывание крови: аскорбиновой кислоты (укрепляет сосудистую стенку), викасола (синтетический заменитель витамина К, необходим для синтеза в печени протромбина и ряда других факторов свертывания крови), раствора хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свертывания крози), переливание одногруппной крови. У больных, страдающих заболеваниями крови (гемофилия, тромбоцитопения), операция удаления зуба и другие срочные хирургические вмешательства должны проводиться только в стационарах. Рекомендуется предварительное введение антигемофильной плазмы, криопреципитата, свежей одногрупной крови, тромбоцитарной взвеси. Можно изготовить защитную пластинку на десну по типу базиса съемного протеза, удаление следует производить как можно менее травматично, медикаментозное лечение необходимо продолжать до полного заживления лунки.
Кровотечение из самой лунки после удаления зуба останавливается введением в нее тугих узких йодоформных тампонов; предварительно необходимо выскоблить лунку от остатков гранулемы, костные осколки удалить, промыть лунку перекисью водорода, что дает возможность хорошо ее осмотреть. Поверх затампонированной лунки накладывается давящий тампон, который закусывается больным. Поверхностный тампон удаляется через 20-30 мин, тампон в лунке остается на 4 суток и извлекается врачом.
Кровотечение из десневого края останавливается давящим тампоном, наложенным поверх лунки примерно на полчаса. Если по истечении этого времени кровь продолжает выделяться, кровоточащий сосуд зажимают и перевязывают кетгутом. Можно применить также наложение шва, обкалывающего сосуд, или же шов через лунку, сближающий десну внутренней и наружной поверхностей альвеолярного отростка и сдавливающий таким образом просвет кровоточащего сосуда до остановки кровотечения.
Для повышения свертываемости крови в настоящее время клиника располагает довольно обширным комплексом средств, из которых в амбулаторной практике на первое место следует поставить гемостатическую губку, которая накладывается на кровоточащую область и слегка прижимается сверху давящим тампоном. Быстрый и радикальный кровоостанавливающий эффект дает сухая плазма, вводимая внутривенно до 100 мл. Одним из важнейших местных мероприятий при кровотечении после удаления зуба является поддержание раны и полости рта в асептическом состояний. Кроме того, необходимо применять антитоксические средства, воздействующие на организм в целом. При повторяющихся кровотечениях больного необходимо госпитализировать.
Электромиографию применяют в терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, ортодонтии и стоматоневрологии.
Применение в терапевтической стоматологии . Электромиографические исследования проводят при пародонтозе и периодонтите для регистрации изменений регуляции силы сокращения жевательной мускулатуры, так как при этих заболеваниях возникают функционально-динамические расстройства жевательного аппарата. Электромиографию проводят в комплексе с гнатодинамометрическими пробами, которые позволяют сопоставить интенсивность возбуждения мышц с их силовыми эффектами.
Во время жевания у больных с воспалительно-дистрофической формой пародонтоза и с периодонтитом имеются нарушения правильного чередования периодов биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя. Отмечается снижение биоэлектрической активности жевательных мышц и значительное удлинение динамического цикла жевания по сравнению с показателями биоэлектрической активности жевательных мышц интактного жевательного аппарата. Степень изменения биоэлектрической активности находится в прямой зависимости от стадии пародонтоза.
Применение в хирургической стоматологии . При оперативных вмешательствах применяют все три метода электромиографических исследований: глобальный, локальный и стимуляционный. Глобальную электромиографию применяют при переломах челюстей, воспалительных процессах челюстно-лицевой области (флегмоны, абсцессы, периостит, остеомиелит) при миопластических операциях по поводу стойких параличей мимической мускулатуры, языка и т. п..
При травмах челюстей ЭМГ служит для объективной оценки степени нарушения функции жевательной мускулатуры, а также для контроля сроков реабилитации больных. Переломы челюстей приводят к значительному снижению биоэлектрической активности жевательных мышц (особенно при двойных переломах в области угла нижней челюсти) и появлению тонической активности в покое в височных мышцах, сохраняющейся длительное время.
При воспалительных процессах челюстно-лицевой области возникают существенные изменения электромиографических показателей жевательной мускулатуры. При разлитом воспалении, а также при локализации очага в области жевательных мышц отмечают значительное снижение их биоэлектрической активности на стороне поражения. Типичным примером этой патологии являются флегмоны, расположенные в субмассетериальной, крылочелюстной, подвисочной и крылонебной областях. Причинами снижения биоэлектрической активности в жевательных мышцах в этих случаях, очевидно, являются рефлекторное (болевое) ограничение сокращения мышц и нарушение проведения нервных импульсов из-за отека тканей.
При электромиографических исследованиях всегда необходимо (особенно при функциональных пробах) учитывать состояние пародонта и не повторять ошибок некоторых авторов, не определявших функцию пародонта.
При миопластических операциях по поводу стойких параличей мимических мышц и языка с помощью ЭМГ определяют (до операции) полноценность иннервации пересаживаемой мышцы и восстановление ее функции после операции. Электромиографическая обратная связь в этих случаях может служить средством стимуляции восстановления функции пересаженной мышцы.
При заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава электромиографическое исследование служит для объективной оценки симптомов заболевания в виде удлинения периода «молчания» жевательных мышц, а также для контроля эффективности лечения (рис. 59).
При дистрофиях и гипертрофиях жевательных мышц применяют локальную электромиографию, помогающую дифференцировать миопатии от нейропатий.
В стоматоневрологии и хирургической стоматологии при травматических и инфекционных повреждениях нервов челюстно-лицевой области, содержащих двигательные волокна, локальную электромиографию применяют для объективного выявления признаков денервации мышц и ранних признаков начавшейся реиннервации мышц.
Стимуляционную электромиографию применяют в стоматоневрологии и хирургической стоматологии при повреждениях лицевого нерва для определения его проводимости и скорости распространения возбуждения по нему, а также количественного определения степени пареза отдельных ветвей и соответствующих мышц. Для определения степени пареза мимической мускулатуры при повреждениях лицевого нерва используют также глобальную электромиографию.
Применение в ортопедической стоматологии . Интерференционную ЭМГ применяют для изучения биоэлектрической активности жевательных мышц при полном отсутствии зубов и в процессе адаптации к полным съемным протезам. Протезирование полными съемными протезами приводит к увеличению биоэлектрической активности жевательных мышц во время жевания с протезами и после их снятия. В процессе адаптации к полным съемным протезам укорачивается время всего жевательного периода за счет уменьшения количества жевательных движений и времени одного жевательного движения. Адаптация жевательных мышц к новым условиям по показателям ЭМГ происходит в первые 6 мес пользования протезами.
При повышении высоты прикуса после ортопедического лечения патологической стираемости зубов с помощью ЭМГ контролируют допустимые границы повышения прикуса. Увеличение высоты центральной окклюзии в допустимых пределах (8-10 мм) приводит к тонической биоэлектрической активности височных мышц в покое. Появление такой же активности в собственно жевательных мышцах является симптомом чрезмерного (свыше 10 мм) повышения прикуса. Таким образом, электромиография обладает возможностями для объективного функционального определения оптимальной высоты центральной окклюзии.
Электромиографическое исследование позволяет объективно оценивать эффективность выравнивания окклюзии, контролировать согласованность (координацию) работы симметричных мышц.
Стоматология детского возраста и ортодонтия . Интерференционную ЭМГ применяют для контроля перестройки координационных соотношений функций височных и жевательных мышц при лечении аномалий прикуса. Выявляют «патологическое» участие мимических мышц в некоторых естественных актах, например, глотании и оценки эффективности лечебной физкультуры, направленной на снижение этой активности.
Локальную электромиографию проводят для изучения биоэлектрической активности мышц мягкого неба у детей в норме и при врожденных аномалиях развития. Величина отклонения биоэлектрической активности мышц мягкого неба при его расщелинах зависит от степени нарушения функциональных свойств мышц; снижение функциональной активности мышц имеет здесь миогенный характер. После оперативного устранения расщелин мягкого неба электромиографию применяют для определения прогноза возможности восстановления речи и для контроля в процессе тренировки мышц с помощью специального комплекса миогимнастических упражнений.
Электромиография жевательных и мимических мышц позволяет определить изменения функционального состояния мышц в фазе жевательного движения, а также при мимических нагрузках. Данный метод позволяет объективно оценивать степень выраженности патологического процесса при аномалиях окклюзии, протезировании зубов, при болевых синдромах челюстно-лицевой области и смежных областях и т.п. Данные, полученные в ходе исследования, являются объективными критериями правильности проведённого протезирования, ортодонтической коррекции, изменения высоты прикуса. Кроме того, они позволяют стоматологу выявить пограничные патологические процессы, которые впоследствии могут привести к развитию болевых синдромов челюстно-лицевой области.
При анализе показателей силы, развиваемой при мышечном сокращении необходимо фокусировать внимание на противодействиях силе, которые для упрощения могут быть сведены к окклюзионному противодействию (силе сжимания) и противодействию связи (сокращениям нагружающим височно-нижнечелюстной сустав). В нормальном состоянии действие и противодействие уравновешиваются, эргономика системы находится в компенсированном состоянии (аномальная нагрузка на периодонт, эрозии при стачивании зубов и т.д.).
Интуитивно понятно, что стачивание будет влиять на функцию со временем одинаково на все компоненты, но изменение даже компенсированное развиваемого усилия будет увеличивать нагрузку на систему, и вызывать при ухудшении ситуации нарушение динамического равновесия, усугубляя износ компонентов.
Например, возникновение торсионной нагрузки на нижней челюсти вызывает перегрузку суставных элементов и одновременно аномальную стимуляцию пародонтальных рецепторов, которые адаптируются к более высокому порогу и не реагируют, следовательно способствуют поддержанию аномальной нагрузки. Компенсаторные изменения афферентных окончаний изменяют центры двигательного равновесия. Такие функциональные изменения, сохраняющиеся длительное время, вызываю органические изменения (суставной хруст, пародонтальные боли, патологическая стираемость, миофасцииты и др.).
Следуя этой же логике можно охарактеризовать активность мышц на основе их анатомического расположения. При этом височная мышца входит в передней части в жевательную и проявляет постуральную активность, то есть эта мышца предназначена для уравновешивания гравитационных сил, действующих на нижнюю челюсть. Кроме того, она отвечает за движение, которое перемещает нижнюю челюсть в положение покоя, близкое к положению окклюзии, для достижение которого необходимо участие жевательной мышцы в виде изометрического сокращения при сжатии. Зная характеристики кривизны окклюзионной плоскости (кривая Шпея в сагиттальной плоскости и кривая Вилсона во фронтальной) можно предположить последовательное установление контактов до достижения полного смыкания.
Дентальные межбугорковые контакты в передних отделах незначительно опережают таковые в задних, расположенных в непосредственной близости двигательной линии жевательной мышцы.
Окклюзионный контакт, преобладающий в антеролатеральных отделах (на первом и втором премоляре) определяет передний центр тяжести окклюзии и связан с преобладанием мышечной активности жевательной мышцы.
Таким образом, поскольку среднее значение выражено в мкВ за определенный временной интервал, оно может помочь охарактеризовать область преобладающих контактов и окклюзионный центр тяжести.
Статья предоставлена компанией "Валлекс М"